Funksjonsskjema v/ Sykemelding *

Denne liste er en av mange som kan brukes for å konkretisere funksjon ved sykedom.


Skriv ut funksjonsskjema som pdf 

Egenerklæring- Helsestatus

    Ingen vanskerNoe vanskerMye vanskerKan ikke
1Stå    
2Sitte på en kjøkkenstol    
3Snakke    
4Skrive    
5Bruke telefon    
6Se på fjernsyn    
7Lytte på radio    
8Huske    
9Være oppmerksom og konsentrert    
10Oppfatte muntlige beskjeder    
11Oppfatte skriftlige beskjeder    
12Delta i samtale med flere personer    
13Ha kontroll med vannlating og avføring    
14Kle av og på deg    
15Ta på sko og strømper    
16Plukke opp en mynt fra et bord med fingrene    
17Løfte en tom bruskasse fra gulvet    
18Bære handleposer i hendene    
19Bære en liten sekk på skuldrene eller ryggen    
20Skyve og dra med armene    
21Gå korte avstander på flat mark (mindre enn 1 kilometer)    
22Gå lange avstander på flat mark (mer enn 1 kilometer)    
23Gå på skiftende underlag    
24Gå i trapper    
25Bruke bil som passasjer    
26Bruke kollektivtransport (buss, tog) som passasjer    
27Kjøre bil    
28Holde og styre et ratt med hendene    
29Handle dagligvarer    
30Lage mat    
31Gjøre vanlig rengjøring (inkl. gulvvask og støvsuging)    
32Gjøre klesvask    
33Drive med dine fritidsaktiviteter    
34Utføre vanlige oppgaver alene    
35Arbeide i gruppe    
36Rettlede andre i deres aktiviteter    
37Mestre ansvar i dagliglivet    
38Mestre dagliglivets påkjenninger og belastninger    
39Takle kritikk    
40Styre sinne og aggresjon    
     

Egenerklæring- Prognose

 
  1. I hvilken grad er din evne til å utføre ditt vanlige arbeid nedsatt akkurat i dag? (Her angis den nedsettelsen som skyldes de plagene du er sykmeldt for):
  • Svært mye nedsatt
  • Mye nedsatt
  • Middels nedsatt
  • Ikke særlig nedsatt
  • Ubetydelig nedsatt
 
  1. Hvor lenge tror du at du fortsatt vil være sykmeldt fra i dag?
  • Mindre enn en måned
  • 1-2 måneder
  • 2-4 måneder
  • 4-10 måneder
  • Mer enn 10 måneder
  1. Hva tror du blir resultatet ved endt sykmelding?
  • Friskmeldt til arbeid
  • Går over på fødselspenger (svangerskapspermisjon)
  • Går over på attføring eller rehabiliteringspenger
  • Går over på uføretrygd (helt eller delvis)
  • Går over på alderspensjon eller avtalefestet pensjon (AFP)
  • Annet. Hva ?.............................................................................................
  1. Er det blitt iverksatt tiltak eller tilrettelegging for deg på arbeidsplassen?
  • Nei, fortsatt med spørsmål 45-47.
  • Ja, beskriv tiltak: ……………………………….................................................
 
  1. Jeg tror at tiltak eller tilrettelegging for meg på arbeidsplassen kunne redusere (enten ved redusert lengde eller ved delvis sykmelding) det nåværende sykefraværet mitt.
Helt sikkert ikke Mest sannsynlig ikke Sannsynlig Mest sannsynlig ja Nei 
 
  1. Jeg skulle kunne gå helt eller delvis tilbake til arbeidet med tilrettelegging nå.
Helt sikkert ikke Mest sannsynlig ikke Sannsynlig Mest sannsynlig Helt sikkert
 
  1. Hvilke tiltak eller tilrettelegging på arbeidsplassen tror du vil kunne redusere det nåværende sykefraværet for din del? (sett eventuelt flere kryss)
  • Ingen
  • Tilpasning av arbeidsplassen, nytt tilpasset utstyr, tekniske hjelpemidler og lignende
  • Tilpasning av arbeidsoppgaver, andre arbeidsoppgaver, fysisk lettere arbeid, og lignende
  • Økt mulighet for å styre egen arbeidsdag etter ”dagsformen”
  • Tiltak som øker trivsel og/eller rydder opp i mulige konflikter
  • Økt anerkjennelse for arbeidet av sjefen(e), herunder oppjustering av lønn, endret ansvar o.l.
  • Attføring til annet arbeid
  • Andre tiltak

Obs!: ...

Obs!: ...

 
 

Kilde:


 For oppfølgning av denne tilstand vises til relevant faglitteratur.