Diabetes II, komplisert

Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes type 2

Last ned flytdiagram: Blodsukkersenkende behandling for diabetes type 2 (Utskriftsvennlig PDF)

Det anbefales at alle pasienter med diabetes type 2 får god basisbehandling med opplæring, motivasjon, veiledning i fysisk aktivitet og kostrådgivning. Se kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme.

De fleste pasienter med diabetes type 2 er overvektige og bør få informasjon om og hjelp til vektreduksjon. Selv et beskjedent vekttap (omkring 5 %) kan gi bedre glukosekontroll, lipidprofil og redusert blodtrykk. For pasienter med BMI over 35 er bariatrisk kirurgi et behandlingsalternativ som kan redusere blodsukker og kardiovaskulære risikofaktorer og sannsynligvis risiko for alvorlig sykdom og død.
Mer om dette i kapittel Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, i anbefalingen Vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler bør man ta hensyn til eventuelle effekter på kroppsvekt (se under for hvilke medikamenter som kan føre til vektøkning/vektnedgang).

Når behandling med blodsukkersenkende legemidler er indisert, anbefales metformin som førstevalg dersom det tolereres og ikke er kontraindisert. Se anbefaling Metformin som førstevalg ved diabetes type 2.

Ved behov for kombinasjonsterapi

Når metformin ikke er tilstrekkelig for å nå behandlingsmålet for blodsukker er det en rekke ulike legemidler å velge mellom, og det foreligger ikke tilstrekkelig vitenskapelig evidens til å gi kun en enkeltanbefaling. Det er i denne situasjonen mest aktuelt å legge til et legemiddel fra følgende farmakologiske grupper (2. valgs legemiddel): sulfonylurea, DPP-4-hemmerJanuvia, Galvus, Onglyza, Trajentae (fortrinnsvis sitagliptinJanuvia), SGLT-2-hemmere (fortrinnsvis empagliflozinJardiance), GLP-1-analogVictoza, Lyxumia, Byetta, Trulicityer (fortrinnsvis liraglutidVictoza eller lixisenatidLyxumia) eller langtidsvirkende insulin.

Hvis nyrefunksjonen er normal og det ikke foreligger spesielle kontraindikasjoner eller intoleranser anbefales det å beholde metformindosen uendret og starte med ett av følgende legemidler i tillegg:

• glimepiridAmaryl (A10BB12) 1 mg økende inntil 4(-6) mg/d i én morgendose over 2-6 uker
• sitagliptinJanuvia (A10BH01) 100 mg (dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon)
• empagliflozinJardiance (A10BX12) 10 mg/d eller 25 mg/d
• liraglutidVictoza (A10BX07) 0,6 mg/d økende til 1,2 mg/d etter minst en uke (evt. videre økning til 1,8 mg) eller lixisenatidLyxumia (A10BX10) 10 mikrogram/d økende til 20 mikrogram/d etter to uker

Hvis det er behov for å senke HbA1c mer enn 2 %-poeng, anbefales det å velge insulin, da de andre alternativene har mindre blodsukkersenkende virkning.

• basalinsulin (A10AC)
  • Lær pasienten blodsukkermåling og riktig injeksjonsteknikk.
  • Be pasienten måle fastende blodsukker daglig
  • Start med 10 E til natten
  • Øk insulindosen med 4 E hvis verdiene tre dager etter hverandre er over 10 mmol/l og 2 E ved fastende blodsukker 6-10 mmol/l
  • Hvis føling eller flere målinger av fastende blodsukker under 4 mmol/l: Reduser med 2 (-4) E.

På denne måten økes insulindosen 2 ganger i uka inntil man når målet som er fastende blodsukker 4-6 mmol/l (tilsvarer oftest HbA1c omkring 7 % med et slikt behandlingsregime).

Med optimal bruk av ovennevnte behandlingsregimer, vil rundt 40-60 % av pasientene kunne nå et behandlingsmål med HbA1c omkring 7 %.

* De fleste pasienter kan behandles med NPH-insulin. Utvalgte pasienter vil ha nytte av langtidsvirkende insulinanalog, særlig ved nattlig hypoglykemi eller åpenbart for kort virketid av NPH-insulin..

Tredjevalgs-legemiddel

Dersom ovennevnte behandlingsregimer ikke fører til at man når ønsket behandlingsmål foreslås følgende tiltak:

• Vurdere om mer kan gjøres med opplæring, motivasjon og hjelp til endring av levevaner?
• Egenmåling av blodglukose døgnprofil (før og to timer etter måltid) i 3-5 dager eller en tilsvarende periode med kontinuerlig vevsglukosemåling for å identifisere døgn-/måltidsmønstre i glukosesvingningene.
• Tillegg av blodsukkersenkende legemidler. Det er en rekke legemidler å velge mellom og ikke sterk evidens for å foretrekke ett behandlingsregime fremfor et annet. Individuelt tilpasset behandling under hensyntagen til effekt, bivirkninger og anbefales. Følgende råd kan gis:
• Tillegg av GLP-1 analog. Dette er aktuelt i kombinasjon med flere av de ovennevnte legemiddelgrupper (anbefales ikke i kombinasjon med DPP-4-hemmerJanuvia, Galvus, Onglyza, Trajenta og er ikke godkjent i kombinasjon med SGLT2-hemmerJardiance, Forxiga)).

Følgende kombinasjoner kan fungere godt:

• Metformin + SU + SGLT2-hemmerJardiance, Forxiga
• Metformin + SU + pioglitazon (A10BG03)
• Metformin + basalinsulin + GLP-1-analogVictoza, Lyxumia, Byetta, Trulicity eller DPP-4-hemmerJanuvia, Galvus, Onglyza, Trajenta eller SGLT2-hemmerJardiance, Forxiga

Tillegg av hurtigvirkende insulin til måltid

Tillegg av hurtigvirkende insulin (analog). Kan gis som en dose (til hovedmåltid), to doser eller tre doser daglig. Merk at hurtigvirkende insulin gitt til overvektige personer med type 2 diabetes ikke virker like hurtig, sterkt og kortvarig som når vi bruker det til normalvektige personer med type 1 diabetes. Ved særlig sterk blodsukkerstigning etter måltid (for eksempel etter frokost eller middag) kan det likevel være et godt valg å gi hurtigvirkende insulin til det aktuelle måltidet. Start gjerne med en liten dose (for eksempel 10 % av døgndose NPH-insulin) og mål blodsukkeret etter 2 timer. Øk med 2 E hver 3. dag inntil postprandialt blodsukker er under 10 (-12) mmol/L. OBS: Noen pasienter vil da trenge å redusere kveldsdosen av NPH-insulin tilsvarende for å unngå insulinføling om natten.

Spesielle situasjoner og mer komplekse regimer:

I en del tilfeller er det ønskelig med rask kontroll over blodsukkeret og muligheter til raske endringer av den blodsukkersenkende behandlingen (nyoppdaget diabetes type 2 med høyt blodsukker, sykehusbehandling av interkurrent sykdom o.a.). Da anbefales insulinbehandling med to doser NPH-insulin eller mangeinjeksjonsbehandling som ved diabetes type 1 med 1-2 doser langtidsvirkende insulin og hurtigvirkende insulin(analog) til måltider.

Spesielle forholdsregler ved redusert eGFR

Ved redusert eGFR er det endret virkning og økt risiko for bivirkninger ved flere antidiabetika (se preparatomtaler/Felleskatalogtekst),

• Metformin kan brukes i reduserte doser og med forsiktighet og økt kontrollhyppighet ved eGFR ned mot 30 ml/min.
• SU har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemi øker
• Dosen av noen DPP-4-hemmerJanuvia, Galvus, Onglyza, Trajentae må reduseres
• SGLT-2-hemmere har redusert blodsukkersenkende virkning
• GLP–1-analoger anbefales ikke ved alvorlig nyresvikt Insulin har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemier øker

Spesielle forholdsregler ved diabetes og hjertesvikt

Noen antidiabetika er assosiert med økt risiko for væskeretensjon som kan forverre eller utløse hjertesvikt. Det gjelder særlig pioglitazon, men kanskje også saxagliptin som i SAVOR-TIMI studien var assosiert med økt risiko for hospitalisering for hjertesvikt, og insulin særlig når blodsukkerkontrollen bedres raskt («insulinødemer»).

Spesielle forholdsregler ved diabetes og overvekt/fedme

Hos pasienter med BMI over 35 bør bariatrisk kirurgi vurderes. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler er det viktig å drøfte med pasienten mulige effekter på vektutviklingen og ta hensyn til dette så vel i valg av legemiddel, som under oppfølgingen av pasienten. All behandling som reduserer blodsukkeret og glukosurien kan ledsages av vektøkning, dersom ikke kaloriinntaket reduseres/kaloriforbruket økes tilsvarende. Særlig viktig er god informasjon om dette når man starter insulinbehandling ved dårlig regulert diabetes (HbA1c over 9%).

Fordeler og ulemper ved 2. og 3. valgs legemiddel:

Nedenfor følger beskrivelse av noen fordeler og ulemper ved behandling med de ulike legemidlene som kan være aktuelle som tilleggsbehandling til metformin, eller som erstatning dersom metformin ikke kan brukes.

Sulfonylurea (A10BB)

Antatte fordeler:

• Lang erfaring
• Kan redusere risiko for diabetiske senkomplikasjoner (UKPDS)

Antatte ulemper:

• Kan indusere hypoglykemi
• Er assosiert med moderat vektøkning

DPP-4-hemmerJanuvia, Galvus, Onglyza, Trajentae (A10BH)

Antatte fordeler:

• Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert tre placebokontrollerte sikkerhetsstudier med tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes
• Gir sjelden hypoglykemi
• Gir ikke vektøkning
• Generelt godt tolerert

Antatte ulemper:

• Kan gi urticaria, angioødem (OBS! kombinasjon med A2-blokker og/eller ACE-hemmer)
• Kan muligens (men sjelden!) forårsake akutt pankreatitt
• Saksagliptin (A10BH03) assosiert med økt antall innleggelse for hjertesvikt (Scirica BM, 2013)

SGLT-2-hemmere (A10BX12 og A10BX09)

Antatte fordeler:

• Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert en placebokontrollerte sikkerhetsstudie med empagliflozinJardiance av tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes.
• Kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjertekarsykdom samt gunstige langtidseffekter på nyrefunksjonen hos pasienter med hjerte-/karsykdom (EMPAREG-studien).
• Gir sjelden hypoglykemi
• Kan redusere vekten (~2 kg over 3-6 mnd)
• Kan redusere blodtrykk (~2-4/~1-2 mmHg over 3-6 mnd)
• Har effekt også når insulinsekresjonen er betydelig redusert sent i sykdomsforløpet

Antatte ulemper

• Mangler langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet og effekt av dapagliflozin .
• Kan forårsake genitale infeksjoner (2-5 ganger økt forekomst hos hhv. kvinner og menn, sammenlignet med placebo)
• Er assosiert med økt risiko for urinveisinfeksjoner (varierende resultater i ulike studier)
• Har redusert/manglende effekt på HbA1c ved nedsatt nyrefunksjon
• Er muligens assosiert med økt risiko for ketoacidose. Ved risiko for volumdeplesjon, hypotensjon og/eller elektrolyttubalanse: Grunnet virkningsmekanismen, øker dapagliflozin (A10BX09) diuresen assosiert med en liten reduksjon av blodtrykket, som kan være mer tydelig ved svært høy blodglukose
• Gir en liten økning i LDL-kolesterol og HDL-kolesterol
• Gir en (forbigående) reduksjon i eGFR

Insulin og analoger (A10A)

Antatte fordeler:

• Reduksjon av senkomplikasjoner
• Størst blodsukkersenkende effekt

Antatte ulemper:

• Ikke vist entydig positive effekter på kardiovaskulær sykelighet og døedelighet
• Øker risikoen for hypoglykemi
• Kan gi vektøkning
• Kan være belastende for pasienten
• Krever dosejustering og hos noen hyppige egenmåling av blodsukker

GLP-1 reseptor-agonister (A10BX07, A10BX10, A10BX04 og A10BX14)

Antatte fordeler:

• Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert to placebokontrollerte sikkerhetsstudier med tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes.
• Kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjertekarsykdom hos pasienter med hjerte-/karsykdom (LEADER-studien).
• Gir sjelden hypoglykemi
• Kan medvirke til vektreduksjon (gjennomsnittlig 2-4 kg over 3-6 mnd)
• Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid
• Kan gi liten reduksjon i blodtrykk

Antatte ulemper:

• Gastrointestinale bivirkninger (20-40 % initialt)
• Kan muligens (men sjelden!) forårsake akutt pankreatitt
• Kan forårsake C-celle hyperplasi og svulster i forsøksdyr
• Gir en liten økning i hjertefrekvensen
• Må injiseres, krever opplæring

Alfa-glukosidase hemmere (A10BF)

Antatte fordeler:

• Gir sjelden hypoglykemi
• Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid

Antatte ulemper:

• Ofte gastrointestinale bivirkninger
• Må tas ofte (opptrapping til dosering 2-3 ganger daglig)
• Begrenset blodsukkersenkende effekt

Thiazolidinedioner (A10BG)

Antatte fordeler:

• Lang erfaring, vist gunstig effekt på hjerte-/karsykdom i en langtidsstudie (PROactive, Lancet 2005)
• Gir sjelden hypoglykemi
• Kan gi økt HDL-kolesterol
• Kan redusere triglyserider

Antatte ulemper:

• Kan føre til vektøkning
• Kan føre til væskeretensjon, ødem og hjertesvikt
• Assosiert med økning av risiko for frakturer, særlig postmenopausale kvinner (Colhoun HM et al.; Diabetologia 2012;55:2929–2937)

Repaglinid (A10BX02)

Antatte fordeler:

• Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid
• Fleksibel dosering

Antatte ulemper:

• Kan forårsake hypoglykemi
• Kan forårsake vektøkning
• Må doseres ofte (til hvert måltid)

Fotsår ved diabetes, ICPC-kode L97

• Sår uten klinisk infeksjon bør ikke behandles med antibiotika.
• Beskjedne funn på overflaten utelukker ikke dyp infeksjon.
• Dyp infeksjon bør behandles med antibiotika. Uten adekvat behandling av infeksjoner er det fare for rask progresjon og amputasjon.
• Det bør alltid tas dyrkningsprøve - biopsi, skraping med skarp skje eller aspirasjonsprøve - før antibiotikabehandling.
• Mistanke om dyp infeksjon bør vurderes av spesialist og/eller undersøkes radiologisk.
• Klinisk diagnose er vanskelig og en bør vurdere mulighet for osteomyelitt.

Punktene over er min oppsummering av anbefalinger som står under målsetning, prøver, symptomer og funn Jo

Antibiotikabehandling

• Empirisk behandling Språklig er «empirisk behandling» feil. Det er ikke behandlingen som er empirisk, det er grunnlaget for denne anbefalingen. Ett alternativ er å skrive «Empirisk basert behandling» ett annet er å skrive om slik: «Basert på erfaringer bør behandling dekke» Jo bør dekke gule stafylokokker og GAS.
• Ved moderate til alvorlige infeksjoner eller nylig gjennomgått antibiotikabehandling, kan det være nødvendig å supplere med et legemiddel som dekker Gramnegative mikrober.
• Behandlingen bør ta hensyn til nylige resultater av dyrkningsprøver.
• Endringer fra empirisk basert regime vurderes i forhold til klinisk respons og resultat av mikrobiologisk undersøkelse og resistensbestemmelse.

Førstevalg

• Dikloksacillin 500 mg x 4 (D)

Ved penicillinallergi

• Klindamycin 300 mg x 3 (D)

Eller

• Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800mg (=2 tabletter) x 2 (D)

Ved behov for gramnegativ dekning

• Ciprofloksacin 500 mg x 2 (i tillegg til dikloksacillin eller klindamycin)
• Trimetoprim/sulfametoksazol 160/800mg (=2 tabletter) x 2 (lette til moderate infeksjoner)

Varighet av behandlingen er en til to uker for lette infeksjoner. Moderate til alvorlige infeksjoner bør behandles to til fire uker.

Gravide og ammende

• Behandles som andre
• Ved penicillinallergi se kapittelet om gravide og ammende

Diabetes type 2 (T90)

• Sykmelding er vanligvis ikke nødvendig ved diabetes type II, men alle tilstander må vurderes individuelt
• Sykmelding i kortere perioder kan være nødvendig hvis sykdommen unntaksvis kommer ut av kontroll, eksempelvis ved interkurrente sykdommer eller behandling.
• Hvis arbeidskravene ikke kan tilpasses, kan skifte av arbeid være ønskelig eller nødvendig.
• Husk helsekrav ved en del yrker som eksempelvis sjåfør og flyger.
• Ved sykdom med komplikasjoner, må disse ses på som egne tilstander med tilhørende behov for sykmelding.